De zorgverzekering

I EERSTE INTRODUCTIE OP DE VERZEKERING VAN ZORG 23

1 Eerste introductie op de verzekering van zorg 25
1.1 Zorgverzekeraars en zorgkantoren 25
1.2 De zorgplicht en regierol van zorgverzekeraars en zorgkantoren 26
1.3 Drie soorten verzekering 27
1.4 De verzekerde zorg 28
1.5 De vereiste indicatie: naar inhoud en omvang redelijkerwijs aangewezen 29
1.6 Drie manieren waarop de verzekerde zorg verstrekt kan worden 30
1.7 De invloed van regelgeving en beleid van de toezichthouders 30
1.8 De beslechting van geschillen 30

II DE DRIE VERZEKERINGEN 33

2 De basisverzekering 35
2.1 Een verzekeringsovereenkomst 35
2.1.1 Sociale zekerheid in de vorm van een verzekeringsovereenkomst 35
2.1.2 De gevolgen als de verzekering niet aan de Zvw voldoet 38
2.2 Polissen 40
2.2.1 Natura-, restitutie- en combinatiepolissen 40
2.2.2 De wettelijk voorgeschreven inhoud van de basisverzekering 41
2.2.3 Contractsvrijheid: functiegerichte omschrijving 42
2.2.4 De termijn waarbinnen verzekerde zorg geleverd moet worden 43
2.2.5 Informatieplichten zorgverzekeraar 44
2.2.6 Uitleg polisvoorwaarden 47
2.2.7 Beroep op polisvoorwaarden onaanvaardbaar 48
2.2.8 Bestuurlijk rechtsoordeel 49
2.3 De verzekerde zorg 50
2.3.1 De regeling van het verzekerde pakket 50
2.3.2 De stand van de wetenschap en praktijk 51
2.3.3 Verantwoorde en adequate zorg en diensten 52
2.3.4 Kosteneffectiviteit geen maatstaf om vormen van verzekerde zorg uit te sluiten 52
2.3.5 Oordelen van het Zorginstituut over verzekerde zorg 52
2.3.6 Stelplicht en bewijslast 53
2.4 De vereiste indicatie 54
2.4.1 De wijze van beoordelen of de zorg redelijkerwijs is aangewezen 54
2.4.2 Stelplicht en bewijslast 56
2.4.3 Bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde 57
2.4.4 De betekenis van het oordeel van de behandelend arts 58
2.4.5 De spoedige beslechting van geschillen 61
2.5 (On)vrije artsenkeuze en vergoedingen 62
2.5.1 Vergoedingen bij restitutiepolissen 62
2.5.2 Vergoedingen bij naturapolissen 65
2.5.3 Persoonsgebonden budget 86
2.5.4 Prompte betaling 88
2.6 Bijzondere clausules 88
2.6.1 Vereiste van voorafgaande machtiging 88
2.6.2 Cessieverbod voor vordering tot betaling van verzekerde 89
2.6.3 Zo nodig betere verankering van bijzondere clausules in de wet? 91
2.7 De financiering van de basisverzekering 92

3 De verzekering op grond van de Wet langdurige zorg 93
3.1 Een volksverzekering 93
3.2 De verzekerde zorg 93
3.3 De vereiste indicatie 93
3.4 (On)vrije keuze van de zorgaanbieder 94
3.4.1 Naturadekking 94
3.4.2 Persoonsgebonden budget 94
3.4.3 Zorgplan of budgetplan 97
3.5 De financiering van de langdurige zorg 97

4 De aanvullende verzekering 99

III DE ZORGAANBIEDER EN DE ZORGVERZEKERAAR 101

5 De bedrijfsvoering van de zorgaanbieder 103
5.1 De sectoren in de gezondheidszorg 103
5.2 De screening en toelating van zorgaanbieders 105
5.3 De kernverplichtingen van de zorgaanbieder 107
5.4 Het bedrijfsproces van de zorgaanbieder 111
5.5 De vastlegging van de door de zorgaanbieder verrichte werkzaamheden 113
5.5.1 Eisen aan het medisch dossier 113
5.5.2 Eisen aan de administratie 116
5.6 De normen waaraan de aanspraak op vergoeding getoetst kan worden 117
5.7 Voorbeelden van toetsing of aanspraak bestaat op vergoeding 121
5.8 De interne organisatie van de zorgaanbieder 129
5.8.1 (On)toelaatbaarheid winstoogmerk 129
5.8.2 Eisen aan bedrijfsvoering en transparantie 130
5.9 Bronnen voor verdere informatie over sectoren in de gezondheidszorg 133

6 De rechtsverhouding tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar 135
6.1 Het krachtenveld 135
6.1.1 Zorgaanbieder en zorgverzekeraar 135
6.1.2 De invloed van verzekerden 136
6.2 Contractsvrijheid 137
6.2.1 In principe zijn zorgaanbieder en zorgverzekeraar vrij om (niet) te contracteren 137
6.2.2 Beperkingen door aanbestedingsrecht? 137
6.2.3 Beperkingen door mededingingsrecht? 139
6.2.4 Beperkingen door de NZa? 142
6.2.5 Beperkingen door zelfregulering of brancheafspraken? 143
6.2.6 Beperkingen door redelijkheid en billijkheid? 144
6.2.7 Uiterste termijn om bezwaren kenbaar te maken 148
6.3 Zorgovereenkomst 148
6.3.1 Inhoud 148
6.3.2 Beroep op voorwaarden onaanvaardbaar 154
6.3.3 Het gebruik van een overeenkomst voor de vaststelling van tarief en budget 155
6.4 Betaalovereenkomst 156
6.5 Derdenbeding in overeenkomst tussen zorgaanbieder en verzekerde 157
6.6 Tekortschieten ook onrechtmatig jegens betrokken zorgaanbieder of zorgverzekeraar 158
6.6.1 Gezichtspunten voor oordeel of handelen (niet) onrechtmatig is 158
6.6.2 Ontoelaatbare beperking van de dekking óf van de te vergoeden tarieven 159
6.7 Wettelijke verplichtingen 160

IV EERSTE INTRODUCTIE OP CONTROLE ENFRAUDEONDERZOEK 163

7 Eerste introductie op controle en fraudeonderzoek 165
7.1 De verplichting te controleren 165
7.2 Het belang van controles en fraudeonderzoeken 166
7.3 Het belang van het zorgvuldig verrichten van controles en fraudeonderzoeken 167
7.4 Het doel van controle en fraudeonderzoek 170
7.5 Vier (sub)vormen van controle en fraudeonderzoek 170
7.5.1 Formele controle 170
7.5.2 Materiële controle 173
7.5.3 Detailcontrole 174
7.5.4 Fraudeonderzoek 174
7.6 Leeswijzer voor het vervolg 175

8 De voor onderzoeksbevoegdheden relevante regelgeving en zelfregulering 177
8.1 De belangrijkste regelgeving en zelfregulering 177
8.1.1 Regelgeving 177
8.1.2 Zelfregulering 178
8.2 De betekenis van zelfregulering? 181

9 De organisatie van materiële controle en fraudebeheersing door een zorgverzekeraar 187
9.1 Afdelingen materiële controle en veiligheidszaken 187
9.1.1 Eisen aan inrichting en werkwijze 187
9.1.2 Afdelingen 187
9.1.3 Algemene controleplannen 187
9.1.4 Medewerkers 188
9.2 IT-onderzoeksmogelijkheden 189

10 De wijze waarop onderzoek verricht wordt 193
10.1 De klassieke gefaseerde wijze van verrichten van controle en fraudeonderzoek 193
10.2 De ruimte voor alternatieven 194
10.3 Zelfonderzoek 195
10.4 Horizontaal toezicht 198

11 De betekenis van statistiek voor de opzet en de uitkomsten van onderzoek 199
11.1 Het belang van statistiek voor de opzet en de uitkomsten van onderzoek 199
11.2 De eisen aan nauwkeurigheid en betrouwbaarheid 199
11.2.1 De voor risicoverevening geldende NZa-regels en protocollen 199
11.2.2 De voor individuele controles geldende eisen volgens de ministeriële regelingen 200
11.2.3 De voor individuele controles geldende eisen volgens het Protocol materiële controle 201
11.3 Het gebruik van steekproeven en extrapolatie 202

V BESCHERMING VAN PRIVACY EN MEDEWERKINGSPLICHT 205

12 Bescherming van privacy en medewerkingsplicht 207
12.1 Het belang van bescherming van privacy en medewerkingsplicht 207
12.2 Artikel 8 EVRM: voorzienbaarheid en proportionaliteit 207
12.2.1 Artikel 8 EVRM 207
12.2.2 De toepassing van artikel 8 EVRM bij inbreuk door een zorgkantoor 209
12.2.3 De toepassing van artikel 8 EVRM bij inbreuk door een zorgverzekeraar 210
12.2.4 Toetsing wetgeving aan artikel 8 EVRM 210
12.3 Artikel 10 Gw: voorzienbaarheid 210
12.4 AVG: minimale gegevensverwerking en transparantie 211
12.4.1 Introductie 211
12.4.2 Ruime basisbegrippen persoonsgegevens en verwerken 212
12.4.3 De beginselen die bij verwerking steeds in acht genomen moeten worden 213
12.4.4 De rechtmatige grondslag voor verwerking door zorgverzekeraars 213
12.4.5 De verplichting mededeling te doen over de verwerking 215
12.4.6 De mogelijkheden om van de wettelijke regeling af te wijken 217
12.4.7 Inzagerecht met het oog op controle, correctie en verwijdering van gegevens 219
12.4.8 Toetsing van nationale regelgeving aan de AVG 219
12.5 Artikel 7:457 BW: beroepsgeheim en gronden voor doorbreking 219
12.5.1 Beroepsgeheim 219
12.5.2 Toestemming van de patiënt 219
12.5.3 Wettelijke regelingen 220
12.6 De wettelijke medewerkingsplicht van eenieder 221
12.7 De wettelijke medewerkingsplicht van verzekerden 221
12.7.1 De medewerkingsplicht onder de basisverzekering en de aanvullende verzekering 221
12.7.2 De medewerkingsplicht onder de Wlz 224
12.7.3 De bij gebruik van verzekerdenenquêtes geldende beperkingen 224
12.7.4 Geen verdere beperkingen aan bevoegdheid om informatie aan verzekerden te vragen 225
12.8 De wettelijke medewerkingsplicht van zorgaanbieders 226
12.8.1 Gecontracteerde zorgaanbieders basisverzekering en aanvullende verzekering 226
12.8.2 Ongecontracteerde zorgaanbieders basisverzekering en aanvullende verzekering 227
12.8.3 Zorgaanbieders Wlz 232
12.9 Ministeriële regelingen: stoppen bij voldoende zekerheid en stappenplan 233
12.9.1 De te verstrekken gegevens én de doelen waarvoor die gebruikt mogen worden 233
12.9.2 Geen nadere eisen aan formele controle in de ministeriële regelingen 233
12.9.3 Materiële controle en detailcontrole: stoppen bij voldoende zekerheid 234
12.9.4 Materiële controle en detailcontrole: stappenplan 235
12.9.5 Uniformeren controles door zorgverzekeraars 244
12.9.6 Nadere eisen aan fraudeonderzoek 244
12.9.7 Soepeler regeling voor controle wanneer verzekerde toestemming geeft voor inzage 244
12.10 Verwerking onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur? 245
12.11 Elektronische verwerking van gegevens 253
12.12 Gedragscode Persoonlijk Onderzoek: minimale gegevensverwerking 253
12.12.1 De Gedragscode Persoonlijk Onderzoek 253
12.12.2 Bronnen ter verdere inspiratie 259

VI HET VERLOOP VAN CONTROLES EN FRAUDEONDERZOEKEN 261
13 De selectie van een zorgaanbieder voor materiële controle of fraudeonderzoek 263
13.1 De selectie van een zorgaanbieder voor materiële controle 263
13.1.1 Te doorlopen denkstappen 263
13.1.2 Opstellen specifiek controleplan met onderzoek naar op te vragen gegevens 263
13.2 Het begrip fraude en typische verschijningsvormen 263
13.2.1 Het begrip fraude 263
13.2.2 Typische verschijningsvormen van fraude 265
13.2.3 Fraudedriehoek en fraude-indicatoren 267
13.2.4 Typische risicogebieden voor fraude en soorten plegers 268
13.3 Het herkennen en verrijken van fraudesignalen 269
13.3.1 Het begrip fraudesignaal 269
13.3.2 Mogelijke bronnen van fraudesignalen 270
13.3.3 Het verrijken van een fraudesignaal 272
13.3.4 Middelen om het aantal meldingen kwantitatief en kwalitatief te verbeteren 273
13.4 Het beoordelen van een fraudesignaal op onderzoekswaardigheid 273
13.4.1 Registratie in de gebeurtenissenadministratie 273
13.4.2 Mededeling aan natuurlijke persoon van registratie? 274
13.4.3 Van meet af aan steeds veiligstellen van bewijsmateriaal 274
13.4.4 Beoordeling fraudesignaal op onderzoekswaardigheid 275
13.4.5 Prioriteren van onderzoeken 276
13.5 Verschillen tussen materiële controles en fraudeonderzoeken 277

14 Het verrichten van onderzoek 281
14.1 Maatregelen vóórdat onderzoek is begonnen en/of is afgerond? 281
14.1.1 Afweging 281
14.1.2 Maatstaven voor maatregelen tegen de verzekerde 282
14.1.3 Maatstaven voor maatregelen tegen de zorgaanbieder 283
14.1.4 Vereiste interne afstemming 286
14.2 Afstemming en gegevensuitwisseling bij fraudeonderzoek 287
14.2.1 Opname in het incidentenregister 287
14.2.2 Beslissing tot gelasten persoonlijk onderzoek 288
14.2.3 Melding onderzoek en overleg met eigen branche en IKZ 288
14.3 Voorafgaande mededeling dat onderzoek wordt verricht? 292
14.4 Zorgvuldige vastlegging verloop en bevindingen van het onderzoek 292
14.5 Wel of niet opstellen van een controle- of onderzoeksplan? 293
14.6 De inhoud van een controle- of onderzoeksplan 294
14.7 Mogelijke onderzoeksmethoden 297
14.7.1 Bureauonderzoek 297
14.7.2 Algemene gezichtspunten bij het vragen van informatie 298
14.7.3 Enquêteren van verzekerden 299
14.7.4 Informatie vragen aan een verzekerde 300
14.7.5 Informatie vragen aan een zorgaanbieder 300
14.7.6 Informatie vragen aan derden 300
14.7.7 Bijzondere opsporingsmiddelen zoals observatie en gebruik verborgen camera 301
14.8 Keuze van de onderzoeksmethode: de vereiste afweging 301
14.9 Keuze wie het onderzoek uitvoert 301
14.9.1 Vereiste expertise 301
14.9.2 Onderzoek zelf (of door een derde laten) uitvoeren 302
14.10 Terughoudendheid bij informeren derden over lopend onderzoek 304
14.11 Afdwingen medewerking verzekerde en zorgaanbieder aan onderzoek 304
14.11.1 Medewerking door verzekerde 304
14.11.2 Medewerking door zorgaanbieder 305
14.12 Verkrijging bewijs van overheidsinstanties of door voorlopige bewijsmiddelen 307
14.13 Informatieverstrekking aan betrokkene gedurende het onderzoek 309
14.13.1 Inzagerecht AVG voor natuurlijke persoon 310
14.13.2 Inzagerecht voor en in een civiele procedure 313
14.14 Review concept onderzoeksrapport 318
14.15 Hoor en wederhoor over (voorlopige) uitkomsten van het onderzoek 318
14.16 Vaststelling van de uitkomst van het onderzoek 320
14.17 Doorlooptijd onderzoek 322
14.18 Mogelijkheden om onderzoeken (kosten)efficiënter te verrichten 323
14.19 Mogelijke bronnen voor verdere inspiratie 325

15 Gevolgen verbinden aan de uitkomst van het onderzoek 327
15.1 Beleid 327
15.1.1 Betekenis van het Protocol materiële controle en de maatregelenrichtlijn 327
15.1.2 De mogelijke sancties 328
15.1.3 De vereiste afweging 329
15.1.4 Vrije keuze van de aan te spreken partij 331
15.2 Waarschuwing, extra controles en verbeterplannen 331
15.3 Verhaalsmaatregelen 332
15.3.1 Verhaal op verzekerde op grond van verzekeringsovereenkomst 332
15.3.2 Verhaal op verzekerde bij pgb-Wlz 334
15.3.3 Geldvordering instellen tegen zorgaanbieder 336
15.3.4 Incasso door nacalculatie bij zorgaanbieder 344
15.3.5 Bestuurdersaansprakelijkheid 345
15.3.6 Verhaal op betrokken derden 351
15.3.7 Incasso door voegen als benadeelde partij in strafproces 352
15.4 Beëindigen rechtsbetrekking door zorgverzekeraar 352
15.4.1 Beëindigen van overeenkomst(en) door zorgverzekeraar 352
15.5 Registraties 356
15.5.1 Verwijderen registratie incidentenregister 356
15.5.2 Soorten registratie: intern en extern verwijzingsregister 357
15.5.3 Relevante zelfregulering 357
15.5.4 Intern verwijzingsregister (IVR) 360
15.5.5 Extern verwijzingsregister (EVR) 361
15.5.6 Toekomstig waarschuwingsregister zorg? 365
15.6 Beroepsverbod 366
15.6.1 Tuchtklacht tegen zorgaanbieder 366
15.6.2 Civiel bestuursverbod 369
15.7 Maatregelen toezichthouder en strafvervolging 370
15.7.1 Toezichtsmaatregelen NZa of IGJ 370
15.7.2 Strafrechtelijke vervolging 371
15.8 Mededeling van maatregelen aan betrokkene 374
15.9 Uitvoering maatregelen: (hoe) zelf doen of uitbesteden 374
15.9.1 Vereiste expertise 374
15.9.2 Zelf uitvoeren of door een derde laten uitvoeren 375
15.10 Rechtsgang 375
15.11 Bewaartermijn 376
15.12 De uitkomst van controles en fraudeonderzoeken in de praktijk 376
15.13 Mogelijkheden om maatregelen effectiever te nemen 379

16 Evaluatie van het onderzoek 381
16.1 Tijdstip waarop evaluatie plaatsvindt 381
16.2 Mogelijke thema’s voor verbeteringen 381

Jurisprudentieregister 383
Trefwoordenregister 399